Premature Bebeklerde Beslenme

38. gebelik haftasından (37 hafta + 6 gün) erken dünyaya gelen bebeklere prematüre denir. Gebelik süresini (38 - 40 hafta ) tamamlamış olduğu halde doğum ağırlığı 2500 gr altında doğan bebeklere düşük doğum ağırlıklı , doğum ağırlığı 1500 gr altındaki bebeklere de çok düşük doğum ağırlıklı denir.
Prematüre doğuma neden olabilen etmenler ;

A . Anneye ait nedenler :

Önceki doğumda preterm doğum öyküsü
Malnütrisyon
Uterus anomalileri
Anne yaşının 16’dan küçük, 35’den yüksek olması
Annenin kalp hastalığı
Sık doğum
Enfeksiyon
Travma
Hipertansiyon
Sigara, alkol
Fazla aktivite
Düşük sosyoekonomik düzey
Stres
B. Bebeğe ait nedenler :

Çoğul gebelikler
Kromozom anomlileri
Amnion sıvısının fazla oluşu
Konjenital kızamıkçık
C. Doğum ağırlığı eksikliğine neden olabilen etmenler :

Plesanta yetersizliği, malformasyonalar, vasküler bozukluklar
Annenin akut-kronik hastalıkları
Ağır işte çalışma
Gebelik bakım ve beslenme yetersizliği
Sigara, alkol, ilaç ve uyuşturucu kullanma alışkanlığı
Sosyo-ekonomik etmenler
Gebelikte geçirilen enfeksiyon hastalıkları
Annenin yaşça çok küçük veya ileri yaşta olması
Prematüre bebeklerin vücut yapıları zamanında doğmuş bebeklerden farklıdır.Mideleri çok küçüktür, kolayca kusabilirler. Emme ve yutma refleksleri zayıftır. Toplam ücut sıvıları daha fazla, glikojen ve yağ dokuları daha azdır. Vücut yüzeyleri ağırlıklarına göre fazla olduğu için ısı ve su kayıpları daha fazladır. Beslenme sırasında yorgunluk, aspirasyon ve sonra da regurjitasyon olabilir.

Prematüre bebeklerde sindirim sistemi

Sindirim ve emilim işlemlerinin başlayabilmesi için prematüre bebeğin emme ve yutma fonsiyonlarını yerine getirebilmesi gereklidir. İlk yutma hareketleri intrauterin 12-16. haftalarda amniotik sıvının yutulması ile başlar. 32. haftadan önce doğan bebeklerde emme hareketleri azdır ve hiç yutma hareketi olmayabilir. Zamanında doğan bebeklerde emme-yutma hareketlerinin olgunlaşması doğumdan sonraki 1-2 gün içinde olurken, özellikle 2000 gramın altındaki pretermlerde günler, haftalar gerekebilir.

Prematüre bebeklerde trigliserit sindirimi için lingual lipaz ve bir miktar tükrük amilazı bulunur. Gastrik asit sekresyonu ise düşüktür. Postnatal 4. haftada uygun düzeylerine ulaşıncaya kadar midede HCL salgısında artış olur. Yüksek gastrik asit sekresyonundaki yetersizliğe ilave olarak, pepsinojen salınımı da yarı yarıya azdır. Preterm bebekler beslendikten sonra pepsinojen aktivitelerinde artış olduğu belirlenmiştir. Yüksek gastrik pH ve düşük pepsinojen düzeyleri immünoglobulinlerin aktivitesinin korunması açısından önemli olabilir. Prematürelerin midesinde gsatrik lipaz üretimi fazladır. Bu yağ sindiriminde önem taşır.

Gebelik yaşları 32-34 hafta olan prematürelerde term bebeklere göre pankreatik amilaz, lipaz, tripsin ve kemotripsin düzeyleri çok yetersizdir. Ancak pankreatik proteaz aktivitelerinin düşük oluşu anne sütünde bulunan Ig, laktoferrin, lizozim gibi proteinlerin parçalanmasını engeller.

Pretermlerde safra asit miktarı zamanında doğan bebeklere göre yarı yarıya azdır. Yağ malabsorbsiyonu görülebilir. Azalmış safra asidinin nedeni ise, safra asitlerinin ileumdan emilimindeki yetersizlik ve jejenumnun safra asitlerine daha geçirgen olmasıdır. Ayrıca enterohepatik dolaşım da olgunlaşmamıştır.

CHO sindirimi : Prematüre bebeklerde sükroz ve maltodekstrin sükraz, maltaz ve izomaltaz tarafından sindirilebilir. Ancak laktaz eksikliği laktoz sindiriminde sorunlara yol açabilir. Alfa amilaz yetersizliği de polisakkarit sindirimini olumsuz etkiler. Ancak ince barsaklarda bulunan glukoamilaz nişastayı glikoza parçalayabilir. Öte yandan pretermlerde glikoz emilimi term bebeklere nazaran %50 daha azdır.

Protein sindirimi : Prematürelerde gastrik pH yüksek olduğu için proteinin midede sindirimi çok azdır. Sindirim ince barsakta pankreatik proteazlar ve peptidazlarla olur ve aktif transportla tamamlanır. Duedonumdaki tripsin düzeylere term bebeğe yakınken kemotripsin ise %10-60 arasında değişir.

Yağ sindirimi : Besinlerle alınan yağların hidrolizi midede başlar. Lingual lipaz, gastrik lipaz ve anne sütü lipazı sindirimde görev alır. MCT’ler mideyi uzun zincirli yağ asitlerine oranla daha çabuk terk ederler. Ayrıca lenfatik taşımada kısa ve orta zincirli yağ asitleri uzun zincirli yağ asitlerinden daha hızlı emilip taşınırlar. Yağların %58-88 ‘i emilir.

Vitamin ve mineraller : Yağ emilimindeki yetersizlik yağda eriyen vitaminlerin emilimini etkiler. Düşük intirinsik faktör düzeyleri B12 emilimini azaltır. Bu yüzden prematürelere vitamin desteği yapılmalıdır. Safra asitlerinin yetersizliği ve olgunlaşmamış enterohepatik dolaşım sonucu oluşan yağ emilimindeki yetersizlik Ca emiliminde terersizliğe yol açmaktadır. Ayrıca Zn emilimi de azdır.

Prematüre bebeklerin besin gereksinmeleri:

Düşük doğum tartılı bebeklerin besinsel gereksinimleri yaşa, ağırlığa ve klinik duruma göre değişir. Prematüre bebeklerde intauterin büyümeye yakın bir hızda büyümeyi sağlamak gerekmektedir. Bunu yaparken metabolik olarak bebeğe yük getirmemek büyük önem taşımaktadır.

Enerji : Büyümenin anne karnındakine benzer bir hızda gerçekleştirilmesi için bebeklerin yeterli enerji almaları gerekmektedir. Enerji vücut sıcaklığının sürdürülmesi, kas etkinliği ve başka metabolizma süreçleri için de gereklidir. Prematürelerin günlük enerji ihtiyaçları konusunda değişik veriler verdır. Ortalama 120-150 kal/ kg.’dır. Bazı durumlarda 175 kal/ kg.’a çıkabilir. Ancak çok yüksek enerji alımı daha fazla büyümeye değil fazla yağ depolanmasına yol açabilir.

Protein : Preterm bebeklerin protein gereksinimi term bebeklere göre daha fazladır. Ortalama 3-4 g/kg/gün protein alımı büyüme ve gelişme için yeterlidir. Bu değerler enerji ihtiyacında olduğu gibi anne sütü alan bebekler için geçerli değildir. Anne sütü proteinleri üstün özellikleri nedeniyle daha kolay sindirilir ve daha yüksek oranda emilirler. Anne sütündeki whey / kazein oranı 60/40 olduğu için mamalarda da bu oran sağlanırsa plasma aminoasit düzeyleri normal olmaktadır. Anne sütü yerine kullanılan özel mamalarla protein miktarı fazla verildiğinde bebeklerde metabolik bozukluklar olabilir.

Yağ : Büyüme, beyin gelişimi, hücre sentezi, yağda eriyen vitaminlerin emilimi gibi işlevleri olan yağlar prematüre beslenmesinde önemli enerji kaynağıdırlar. Prematürelerde MCT ‘li yağlar gastrik mukozadan emilebilmeleri, direkt karaciğerden dolaşıma geçmeleri nedeniyle önerilmekle beraber; sinir sistemi ve retina gelişimi, doku büyümesi, prostaglandin ve lökotrien oluşumunun desteklenmesinde etkili olan LCPUFA ‘larda da kullanılmalıdır.

Mineraller : Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde böbrek fonksiyonları tam gelişmediği için hiponatremi ve hipernatremi gibi sorunlar görülebilir. Özellikle hızlı büyüme ve gereksinim hayatın birkaç haftası hiponatremiye neden olur. Bu yüzden preterm formularda Na içeriği yüksek tutulmaktadır. K ve Cl hakkında araştırmalar çok yeterli olmamakla bertaber 1,5 mmol/kg /gün K ve 1.2 mmol/kg/gün Cl ihtiyacı karşılamaktadır.

Rikets prematüre bebeklerde önemli bir risk olduğu için preterm formulalarda normal mamalara göre Ca ve P daha yüksek bulunmaktadır. Günlük 200-250 mg/kg Ca ve 110-125 mg/kg P alan bebeklerin kemik mineral içeriği fetal hızla aynı olabilmektedir.

Pretermler, demir depoları eksik doğarlar. Buna ilave sık kan alınması, hızlı büyüme mevcut demirin yetmemesine neden olmaktadır. Verilecek demirin erken fizyolojik anemi üzerinde önemli rolü olmadığı düşünüldüğünden genelde 1-2 aylıktan sonra ilave kullanılır.

Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde çinko emilimi yağ ve nitrojen absorbsiyon ile yüksek oranda ilgilidir. Bu yüzden yağın %40-50’sinin MCT’li yağlardan gelmesi pozitif çinko dengesine yardımcı olur. Ancak anne sütü ile beslenen bebeklerde biyolojik kullanım iyi olduğu için Zn eksikliği bildirilmemektedir.

Vitamin : Prematürelerde sıklıkla görülen rikets nedeniyle; diyetlerine 400 IU/gün D vitamini eklenmesi, küçük prematürelerde de bunun 800-1200 IU/gün olması önerilmektedir. Düşük doğum ağırlıklı bebekler yetersiz E vitamini depoları ile doğarlar. Antioksidant bir madde olan E vitamini Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 0.7 IU vitamin E /100kal olarak önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda preterm bebeklerin 2/3 ‘ünde folat eksikliği olduğu halde hepsinde anemi gelişmediği için folat ilavesi tartışmalıdır. Ayrıca bütün bebeklere doğumdan sonra i.m vitamin K yapılmalıdır. Yalnız anne sütü veya mama ile beslenen prematüre bebeklerde ek olarak B kompleks verilmesi önerilmektedir. Ancak riboflavin verilmesi önerilmektedir. Sadece anne sütü alan vejeteryan annelerin bebeklerinde de vi B12 eklenmelidir.

Önemli bir sorunu bulunmayan preterm bebekler genellikle doğumdan 4-6 saat sonra ağız yoluyla, buna olanak yoksa nazogastrik sonda veya total parenteral beslenme ile beslenir. Tartısı çok düşük (1000gr az) veya sorunları olan pretermlerde TPN (Özel besin maddeleri ile özel besleme şekli) uygulanır.

Genel olarak hafif ve orta derecede prematüre bebeklerin beslenmelerinde anne sütünün yeterli olduğu kabul edilmektedir. Buna karşın 32-33 haftalıktan küçük ve vücut ağırlıkları 1500 gr altında olan bebeklerin beslenmelerinde anne sütünün yeterliliği konusunda tartışmalar vardır. Prematüre doğum yapan annenin sütünü zenginleştirmek için kullanılan bileşimler ticari olarak bulunmaktadır. Prematüre beslenmesinde anne sütü kullanılacaksa en iyisi kendi anne sütünün kullanılmasıdır.

Anne sütü yokluğu veya yetersizliğinde kullanılmak üzere birçok özel mama geliştirilmiştir. Bu mamalar sindirim sistemi ve metabolik fonksiyonları olgunlaşmamış bebeklerin spesifik besin gereksinimleri göz önüne alınarak hazırlanmıştır. Ancak bu mamalar önerilere uygun hazırlanmalı ve kullanılmalıdır. Formulalar genelde hızlanan doku sentezini desteklemek için whey proteinlerinden zengin, yağları MCT ve LCP içeren, karbonhidratları laktoz ve glikoz polimerlerinden oluşan uygun vitamin ve mineral ilaveli bileşimlerdir. Ayrıca sistini tavrine dönüştürme kapasitesi sınırlı olan bu bebeklerde yağ absorbsiyonu için önemli olan safra tuzlarının sentezinde gerekli olduğu için mamalarda tavrinde bulunur. Ancak anne sütünde bulunan bazı üstün özellikler formulalarda yoktur.

Op.Dr.Özgür Leylek